近期，有关部门和地区相继出台一系列医保基金监管政策，着力维护医保基金安全平稳运行。开展医保基金审计有助促进完善医保基金监管体系，提高基层监管效能。本文结合基层审计实践，分析当前基层医保基金监管存在的问题，并提出对策建议。

当前基层医保基金监管存在的问题

“三医”联动协同不足，部门行动难以同频共振。医保部门侧重基金控费与使用监管，卫健部门重点关注医疗机构能力建设与公共卫生服务供给，市场监管部门则聚焦于药品流通秩序与价格行为管理，目标差异导致在具体政策执行中难以形成合力。信息壁垒阻碍协同效能。基层医疗卫生机构HIS（医院信息系统）、医保结算系统由卫健、医保部门分别管理维护。医保代码更新期间，HIS不能同步调整，需手动操作，影响效率且增加违规报销风险。

违规行为识别困难，隐蔽收费难以识别。医疗机构通过“分解收费”（将一个手术分解为多个步骤分别收费）、“重复收费”（开展诊疗项目的同时，收取另外一种类似项目费用）、“超标准收费”（收取的诊疗费用超出医疗服务收费规定限额）等方式隐蔽收费，专业性强，隐蔽性高，常规审查难以有效辨识。违规行为界定模糊。以分解住院为例，同病种轻重症费用差异控制难，部分重症患者为缓解垫付压力极易接受分解住院，给监管部门认定带来冲击，强行认定易引发矛盾。线下采购监管困难。因线上平台品种有限、集采目录覆盖不足，基层医疗机构普遍存在医用耗材线下采购现象，加之临床耗材型号复杂、规格繁多，易形成监管盲区。

监管体系建设薄弱，监管队伍力量有待提升。基层医保部门普遍面临人员力量不足与综合素养不高的双重困境。随机抽查成为常态，难以实现监管全覆盖。面对高度专业化的医疗机构，监管部门常处于信息劣势。监管技术赋能存在不足。当前监管多依赖传统方式，随机性强，效率低。虽引入智能监管系统，但功能主要停留在事后报销环节的简单逻辑审核，未能向处方开具、治疗过程等环节延伸。监管整体合力仍需加强。卫健、医保、市场监管、财政、公安等部门协同不够，缺乏常态化信息共享平台和系统的联合执法流程制度体系。

分级诊疗运行不畅，医疗资源分布不均。基层医疗卫生机构在硬件设备（如CT、磁共振）、药品配备（尤其是慢性病常见药）等方面与大型医院差距较大，医疗人才也面临“引不来、留不住”的困境，难以满足常见病、多发病诊疗需求。患者信任程度不足。部分群众对普通疾病认识不足，加之健康知识宣传不到位，一些常见病患者仍选择前往大医院就医，加剧了资源错配与基金压力。转诊机制运行不畅。基层医疗机构无法掌握患者后续情况，上级医院缺乏动力引导康复期患者回基层医疗机构。另外，医保支付的杠杆调节作用未充分发挥，对患者缺乏有效激励。

审计视角下完善基层医保基金监管的对策建议

健全协同监管机制，明晰权责清单。制定并动态更新跨部门协同监管权责清单，精准界定职责边界、协作节点与工作流程，统一执法尺度与认定标准，形成制度化监管合力。打通数据壁垒。依托政务数据共享平台，推动基层HIS与医保结算系统等关键平台同步更新、互联互通，从源头上封堵管理漏洞。建立奖惩机制。构建以协同成效为核心的绩效考核机制，将各部门在权责履行、信息共享、案件协办等方面的工作成效纳入年度考核，强化履职约束。

创新监管方式方法，细化违规认定标准。针对分解住院、隐蔽收费等“灰色地带”问题，推动上级主管部门出台更具操作性的认定指南与裁量基准，明确违规边界与处罚梯度，为精准执法提供依据。构建智能风控模型。升级现有智能监管系统，引入人工智能与机器学习技术，通过挖掘历史违规数据，构建针对性识别模型，从事后审核向事中预警、事前干预延伸。规范线下采购管理。对确需线下采购的医用耗材严格执行备案管理，建立涵盖产品规格、价格、供应商等信息的全流程电子台账，实现采购行为全程留痕。

夯实监管体系基础，加强监管能力建设。充实基层监管力量，通过定向招录、人才引进等方式优化队伍结构。建立系统化专业培训体系，加强复合型知识培训，提升监管能力。推动技术深度融合。建立跨部门数据分析监管平台，对诊疗行为、处方开具、费用结算等核心环节进行全过程动态监测，提升监管穿透力。完善联合执法体系。建立健全医保、卫健、公安、市场监管等部门的案件线索移交、联合查处、结果反馈机制，明确监管职责，定期开展专项整治行动，形成监管威慑。

优化分级诊疗格局，增强基层服务能力。加大财政对基层医疗机构的投入，补齐医疗资源短板。创新基层人才管理机制，落实薪酬激励与职称晋升政策，稳定和壮大人才队伍。引导患者理性就医。加大分级诊疗政策与基层医疗服务能力宣传，通过报销比例差异化设置等经济杠杆，提高基层首诊和规范转诊的报销待遇，引导患者形成合理的就医习惯。畅通双向转诊路径。建立标准化电子转诊系统，明确上下级医疗机构在转诊中的权责与流程。将下转患者数量与质量纳入上级医院考核，并与医保支付挂钩，激励向下转诊。

（《中国审计报》2025年12月5日  ）